SECTION À REMPLIR PAR LA COMMUNE
Koordinierungsversammlung?	☐ Nein	☐ Ja	mit	☐ Veranstalter	☐ Polizei	☐ HLZ	☐ Andere
Gutachten benötigt?	☐ Nein	☐ Ja	durch	☐ Forstamt	☐ Polizei	☐ HLZ	☐ Andere
Sachbearbeiter:	Kommentar:

Commune d‘ AMBLÈVE	Commune de BULLINGEN	Commune de BURG REULAND	Commune de BURG REULAND	Commune de BURG REULAND
Tél.: 080/34.81.10 Email: info@amel.be	Tél.: 080/64.00.00 Email: info@buellingen.be	Tél.: 080/32.90.14 Email: info@burg-reuland.be	Tél.: 080/44.00.88 Email: info@butgenbach.be	Tél.: 080/28.01.00 Email: veranstaltung@st.vith.be

DÉCLARATION D’UN ÉVÉNEMENT

1. Votre événement

Dénomination
Date & heure	Début	Fin
Lieu

2. Organisateur

Organisateur
Ayant son siège à	CP	Rue et N°
Adresse e-mail	erci de communiquer une adresse mail valable afin d’assurer la communication

1. Pers. de contact*	Nom:	Prénom:	Né le:	+
2. Pers. de contact	Nom:	Prénom:	Né le:	+
3. Pers. de contact	Nom:	Prénom:	Né le:	+

*Il est obligatoire de communiquer au moins une personne de contact qui sera joignable par téléphone pendant toute la durée de l’événement. Il faut indiquer le nom, prénom, la date de naissance et la fonction (président, secrétaire, etc.).

3. Quelles autorisations sont nécessaires?

ALCOOL : Est-ce que vous voulez distribuer de l’alcool lors de l’événement?	☐ NON	☐ OUI
HEURE DE POLICE : Souhaitez-vous demander une prolongation de celle-ci?	☐ NON	☐ OUI
Si „OUI“ merci de préciser au point 4.3.
FERMETURE D’UNE ROUTE : Est-ce qu’une déviation ou un barrage routier est nécessaire?	☐ NON	☐ OUI
Si „OUI“ merci de joindre à votre demande une description complète ainsi que des cartes (de préférence OpenStreetMap).
FEUX D‘ARTIFICE : Est-ce qu’un feu ouvert ou un feu d’artifice est prévu?	☐ NON	☐ OUI
Si „OUI“ merci de joindre à la demande des explications précises sur le déroulement et la taille du feu d'artifice.

4. Description de l’événement

4.1. Genre d’événement
☐ Bal, disco	☐ Fête de rue, marché	☐ Fête en tente/sous chapiteau	☐ En plein air
☐ Concert, spectacle ☐ Entrée AVEC billet	☐ Événement sportif ☐ Entrée SANS billet	☐ Autre:
4.2. Informations sur le lieu (plusieurs cases peuvent être cochées)
☐ sur la voie publique (+ remplir point 5)	☐ dans un bâtiment	→ Capacité:

☐ dans un lieu public	☐ en plein air	→ Capacité:

☐ dans un lieu accessible au public	☐ Tente:	→ Long. x Larg.:

☐ Autre:

4.3. Visiteurs/public:
Date	Nombre de visiteurs (estimation)	Heure de police? (max. 03:00h)
4.4. Service de sécurité
Un service de sécurité sera-t-il mis en place à votre propre initiative?	☐ OUI	☐ NON
Si „OUI“ Nom/responsable Tél. ☐ Service de sécurité professionnel ☐ Service de sécurité assuré par l’organisateur Pour cela, il faut l’accord du bourgmestre. Veuillez joindre une liste des personnes avec nom, date de naissance et n° de GSM à votre demande. Les personnes ne sont pas autorisées à boire de l’alcool pendant l’événement et doivent être clairement identifiables en tant que membre du service de sécurité.

4.5. Animation musicale
Votre événement sera accompagné musicalement?	☐ OUI	☐ NON
Si „OUI“ Band/DJ/Responsable Tél.

4.6. Informations sur les possibilités de parking
Parking public disponible	☐ Nombre:	Pas/peu de possibilités de parking	☐
Parking privé disponible	☐ Nombre:	Non applicable	☐

4.7. Assurance
Une confirmation de la compagnie d’assurances relative à la responsabilité civile pour les manifestations publiques doit être jointe à l'inscription.

5. Événements sur la voie publique – Informations supplémentaires*

*À remplir seulement, si l’événement se déroulera sur la voie publique.

5.1. Précisions concernant l’événement

☐ Événement sportif	→ ☐ SANS chronométrage	☐ AVEC chronométrage

→ ☐ DÉPART des participants en décalé	☐ DÉPART des participants en même temps

→ DÉPART et/ou ARRIVÉE auront lieu sur la voie publique?	☐ NON	☐ OUI

☐ Manifestation

☐ Procession, cortège, marché, autre:

Votre événement concerne quelles communes:
☐ Amblève	☐ Bullange	☐ Burg Reuland	☐ Butgenbach	☐ Saint Vith

5.2. Précision concernant l‘itinéraire*

*En cas de fermeture de route, veuillez joindre à votre demande une description complète du/des trajets, des routes barrées, des déviations, des interdictions de stationnement, des limitations de vitesse etc.

☐ Utilisation de routes non asphaltées:	Longueur totale :	km
☐ Utilisation de routes communales:	Longueur totale :	km
☐ Utilisation de routes régionales:	Longueur totale :	km	Nombre de traversées:

Avez-vous prévus des propres postes de circuit, véhicules ou personnes d’accompagnement ?	☐ OUI	☐ NON

ATTENTION: Afin que votre demande puisse être traitée, vous devez impérativement joindre des cartes avec l’itinéraire précis. Si votre événement est soumis à la législation de l’A.R. du 28/06/2019 (p.ex. course cycliste), vous devez également fournir un tableau avec tous les carrefours parcourus.

→ ☐ Documents disponibles

5.3. Précisions concernant les participants*

*Veuillez différencier entre participants (p.ex. cyclistes, pilotes de rallye, coureurs…) et visiteurs/public (point 4.3.).

Nombre de participants	☐ N.A.	☐ < 50	☐ < 200	☐ < 500	☐ > 500
Nombre précis (si connu):

Moyen de transport des participants :	☐ Voiture	☐ Vélo	☐ Cheval
☐ Moto	☐ Piéton	☐ Autre:

Tranche d’âge des participants :	☐ < 12	☐ < 18	☐ > 18

6. Finalisation:

Avez-vous besoin de matériel de la commune (barrières, panneaux, poubelles, …) ?	☐ OUI	☐ NON
Si „OUI“: De quel matériel avez-vous besoin:

Remarques supplémentaires :

„Je confirme avoir pris connaissance des directives relatives à la protection des données, disponibles sur le site web de la commune concernée, et j’autorise la conservation et le traitement des données et informations fournies dans le présent document“ „Je confirme que les données fournies dans le présent document sont véridiques et complètes et que j’ai pris connaissance du Règlement Général de Police Administrative des Communes d’Amblève, de Bullange, de Butgenbach et de Saint Vith, en particulier du titre 7.“

Demandeur:	Établi le:	ateeures